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欢迎各位同行浏览个人美篇专栏——北京天坛医院吕明手术记录 https://www.meipian.cn/c/713326另有一些发表在公众号的手术记录,请参考:(1)颅内动脉瘤支架释放技巧之神龙摆尾https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU3ODM2ODU2OA==&mid=2247484298&idx=1&sn=94fd1f3c6fbe5548d1d104b8331feb00&chksm=fd7726ddca00afcb90738d0e938ed0ff4c39bb3ce85357336b64c7b70a042388acbcddf83163&token=1189044316&lang=zh_CN#rd(2)复合手术治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘一例https://www.sohu.com/a/229094292_467842(3)静脉入路栓塞海绵窦瘘时4F造影管可以充当中间导管https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU3ODM2ODU2OA==&mid=2247484221&idx=1&sn=70b1e6bf05cbd129c3d31689bfa5a947&chksm=fd77266aca00af7cf8d4c80f2e0905db35f0b724df1854d855117b906a241c776eac14934610&token=1189044316&lang=zh_CN#rd(4)静脉入路栓塞海绵窦瘘时4F造影管可以充当中间导管(续)http://www.xunart.com/f387296.html
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脑动脉瘤就像脑袋里的“不定时炸弹”,相当一部分患者没有任何症状,只是体检发现的,但一旦破裂出血,也就是“炸弹”爆炸了,则往往对人体造成灾难性的打击,可能会产生偏瘫、失语、昏迷甚至死亡的严重后果。那么,脑动脉瘤到底是怎么形成的呢?我们都知道,脑实质表面和深部有很多动脉,这些动脉来自颈内动脉和椎基底动脉发出的各级分支,在大脑里蜿蜒分布,就像大树的根系在土壤里盘根错节。(如图1所示)图1脑血管和树根何其相似乃尔树根会出现瘤样突起,脑动脉血管壁薄弱处同样也会出现鼓包,这就是脑动脉瘤。有的动脉瘤是脑血管在胚胎发育过程中先天形成的,或者脑动脉壁(特别是在脑动脉分叉的地方)存在先天性发育缺陷,加上成年后高血压、动脉硬化等后天因素的参与,局部形成动脉瘤;有的动脉瘤则纯粹是后天发生的,如动脉炎、动脉硬化、外伤等造成动脉内膜损伤,再加上血流的不断冲击,血管壁异常膨出甚至破裂形成动脉瘤,在病理上往往属于夹层动脉瘤或假性动脉瘤。动脉瘤一旦破裂,动脉内的血液冲溢到蛛网膜下腔,就是非常严重的脑血管事件了,术语称蛛网膜下腔出血(如图2所示)。临床上患者往往主诉爆炸样或刀劈样的严重头痛,伴喷射性呕吐,严重者出现抽搐、偏瘫、失语、昏迷甚至猝死。据统计10-15%的患者根本来不及送达医院即死亡。正因为破裂性脑动脉瘤的凶险病程,将脑动脉瘤形容为埋藏在脑内的“不定时炸弹”并不为过。图2脑动脉瘤破裂示意图本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着影像学技术的发展,脑动脉瘤诊断的精准率越来越高。简单说,有两种检查手段,一是无创性检查,一是有创性检查。无创性检查主要包括:(1)电子计算机X射线断层扫描(好啰嗦的名字,其实就是老百姓熟知的CT);(2)核磁共振(MR);(3)CT血管成像(CTA);(4)MR血管成像(MRA)。有创性检查这里单指数字减影血管造影(DSA)。脑CT和MR都是脑的断层扫描,主要观察脑实质、脑室、脑池、蛛网膜下腔有无异常信号。CTA和MRA则把脑动脉系统的解剖结构重建出来,对脑动脉瘤的诊断率可达90%以上。这些检查手段不需要医生的手术操作,所以属于无创性检查。而DSA则是一种手术检查,属于有创性检查。这种检查是在无菌的导管室或手术室完成的,患者平卧于造影台上,术者通过股动脉穿刺在透视监视下将造影导管送入主动脉弓,再分别选择双侧颈动脉和椎动脉,在X射线摄影下注射造影剂得到各动脉的影像。原始血管造影通过计算机处理,消除颅骨和软组织的影像干扰,单独突出显示脑动脉的影像,即所谓数字减影血管造影技术。DSA虽然有一定的创伤和风险,但它目前是诊断脑血管病的金标准,不仅能提供血管病变的详细解剖数据,也能提供血流量、循环速度等血流动力学信息。CTA或MRA对脑血管病的诊断率都是以DSA诊断作为参考标准的。近十年来带有三维血管成像工作站的DSA逐渐在国内各级医院普及,它能精确显示脑动脉瘤的位置、大小、形态、生长方向、和载瘤动脉的解剖关系,以及是否合并脑动脉狭窄、斑块、痉挛等,大大提高了我们对脑动脉瘤的诊治水平。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
查出了脑动脉瘤,该如何治疗呢?两个字:手术。简单说就是通过手术把这个动脉壁上的鼓包给封闭,不再让血流进入鼓包,从而防止动脉瘤的破裂。手术方式有两种。第一种是开颅夹闭术。根据脑动脉瘤的部位,神经外科医生选择相应的开颅手术入路,显微镜下暴露脑动脉瘤,用特制的钛合金动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部(如图3所示)。图3 脑动脉瘤开颅夹闭术示意图这种治疗方法主要适用于:(1)病人的身体素质较好,能承受开颅手术,Hunt-Hess分级(Hunt-Hess分级法如图4)I~Ⅲ级的病人;(2)CT检查有颅内血肿,有占位效应,或已形成脑疝需开颅减压者;(3)开颅操作易暴露的动脉瘤,特别是瘤体较大伴有压迫症状者;(4)介入治疗失败者。图4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级法开颅手术的优点是复发率低,以及对于合并颅内血肿的患者可以同时进行血肿清除。不足在于需要打开颅腔,创伤相对较大,术后恢复时间较长,对于年老、体质差的患者来说风险更大。第二种手术方式就是介入栓塞术。这是一种颅内导管技术,具体操作过程将另题介绍。目前绝大多数患者都适合做介入栓塞手术,特别是具有以下特点的患者:(1)患者年纪比较大,或身体素质较差而不能承受开颅手术的,或Hunt-Hess分级Ⅳ~V级的危重患者;(2)位于颅底或后循环、开颅难以暴露的动脉瘤;(3)多发动脉瘤;(4)开颅夹闭不完全的动脉瘤。介入手术的优点是不需要开颅,损伤小,术后恢复快。缺点是花费高,大动脉瘤术后复发率相对较高。在经济发达的欧洲,多数患者会选择这种更微创、安全性较高的介入治疗方法。大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效,具体选择要综合参考多方面的因素,包括脑动脉瘤的部位和解剖特点,患者的年龄和体质情况,以及医生的临床经验和医院的设备条件等。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
= 图5脑动脉瘤之所以被称为“不定时炸弹”(图5),是因为它不见得必然“爆炸”,应当说相当一部分动脉瘤还是能够和人终生和平共处的。据报道脑动脉瘤的尸检率还是挺高的,在0.2%到4.5%,而自发性蛛网膜下腔出血的年发病率仅为10.5/10万。但是,“炸弹”毕竟是“炸弹”,一旦爆炸,则往往产生灾难性后果。要回答未破裂动脉瘤在什么情况下容易破裂出血的问题,就要了解未破裂动脉瘤形成、发展和破裂的危险因素,这些危险因素包括可改变的以及不可改变的危险因子。吸烟、高血压等是可改变的因素,年龄、性别和基因等是不可改变的因素。美国心脏协会及美国卒中协会未破裂脑动脉瘤诊疗指南(2015版)提出以下建议:(1)鉴于吸烟增加未破裂动脉瘤形成和破裂风险,患者应被告知戒烟的重要性;(2)鉴于高血压可能会促进脑动脉瘤的发展及破裂,未破裂动脉瘤患者应该监控血压,系统正规治疗高血压病;(3)随访发现进行性增大的未破裂动脉瘤,其破裂风险会增大,应积极手术治疗;(4)患者既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史提示其它部位的未破裂动脉瘤也会有较高的出血风险,应该积极手术治疗;(5)有脑动脉瘤家族史的患者,即使未破裂动脉瘤较小,仍需考虑手术治疗;(6)未破裂动脉瘤所致的颅神经麻痹往往是破裂先兆,是早期治疗的指征。国外有研究者向250例蛛网膜下腔出血存活患者(平均年龄54岁)发放问卷,询问了患者在出血前1小时对30种潜在诱发因素的暴露情况,最后统计出8种最显著的诱发因素,包括喝咖啡(10.6%)、剧烈活动(7.9%)、擤鼻涕(5.4%)、性行为(4.3%)、用力排便(3.6%)、喝可乐(3.5%)、受惊(2.7%)和发怒(1.3%)。这8种诱发因素均可在短时间内使血压增高,可能是导致动脉瘤破裂的直接原因。
大部分脑动脉瘤是在发生破裂出血或压迫症状后才被发现的。但也有的人会由于头痛、头晕前来就诊,做了各种检查后意外发现脑动脉瘤;还有的人平时没啥症状,健康体检发现长了脑动脉瘤。那么查出脑动脉瘤是不是应该马上手术?有没有其他选择?关于脑动脉瘤的手术时机,目前虽有一些争议,但基本上已达成共识,笼统地讲就是:对于破裂性脑动脉瘤,一旦确诊就应急诊处理;对于非破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术,如无症状则可择期手术或保守观察。那么问题又来了,对于无症状动脉瘤,在什么情况下选择积极手术、什么情况下选择保守观察呢?手术有并发症的风险,而保守观察又有自然破裂的风险,所以如何权衡、如何选择成为医生和患者都关心的热点问题,而恰在这个问题上,医疗界目前还存在一定争议。国外有一组对未破裂脑动脉瘤的随访研究表明,年破裂率为1.4%,从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年,30年累积破裂率为32%。另一项研究被冠名国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA),是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模的研究,包括了美国、加拿大和欧洲1449例未破裂动脉瘤患者,平均随访8.3年,年破裂率为0.05%~0.5%。这些流行病学数据给我们什么印象呢?那就是,无症状动脉瘤的自然病程并非像想象中那么凶险,无症状动脉瘤手术治疗的获益/风险比并非像期望中那么高。因此国外有学者提出,对于偶然发现的无症状动脉瘤,特别是直径小于1cm的动脉瘤,保守观察、定期随访可能是更安全的选择。而美国的另一项关于未破裂动脉瘤的大宗病例研究则肯定了积极手术的意义,这项研究纳入14050例经开颅或介入治疗的未破裂动脉瘤患者,绘制两种手术随年龄的风险曲线;同时引用国际上知名的四项关于未破裂动脉瘤自然转归研究的数据,绘制自然破裂随年龄的风险曲线,最后得出“七十不开颅、八十不介入”的结论,意思是说,对于未破裂动脉瘤,七十岁以上就不建议开颅治疗了(但还是可以考虑介入治疗),八十岁以上就不建议介入治疗了,因为高龄患者的手术风险会加大;反过来说,小于七十岁的未破裂动脉瘤患者,建议积极手术治疗;大于七十岁小于八十岁的患者,则不建议开颅治疗了,但介入治疗的获益还是明显的。虽然文献上有争议,但国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说直径<5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察,随访手段包括MRA和CTA这些无创性检查。以下情况可能建议积极手术:(1)动脉瘤直径≥5mm;(2)形态不规则;(3)手术治疗预期风险和难度不大;(4)直径<5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断,存在以下情况的患者推荐积极干预:动脉瘤伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,患者预期寿命>10年,既往有蛛网膜下腔出血病史,有家族史,或需长期口服抗凝、抗血小板药物;(5)随访观察期间动脉瘤有增大趋势。总而言之,具体到患者个案来讲,其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险,一旦发生破裂则后果较严重,所以到底要不要进行干预性处理,还需临床综合考虑,包括医患之间的充分沟通。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
由于介入栓塞手术不需要开颅,创伤小,痛苦少,因此越来越受到患者青睐。那么,脑动脉瘤介入手术是怎么做的呢?首先认识一下介入手术的必备神器——弹簧圈(如图6所示)。这是一种铂金材质的金属丝,质地柔软,有不同的直径、长度和形状等多个规格,适用于不同形状、大小的脑动脉瘤。弹簧圈与一根一米多长的金属推杆相连。图6弹簧圈在介入栓塞手术过程中,这个推杆可以将其前端的弹簧圈推到动脉瘤腔内,当弹簧圈在动脉瘤腔内稳定时,用通电、水压或机械牵拉等方法解除推杆和弹簧圈之间的连接,这个过程叫弹簧圈的解脱。在弹簧圈解脱前,如果发现弹簧圈的形状和大小跟动脉瘤不匹配,则随时可以用推杆回收弹簧圈,换用另一枚更适合的弹簧圈。解脱后的弹簧圈就会滞留于动脉瘤腔内无法回收了,接着撤出推杆,送入下一枚弹簧圈,直到把瘤腔塞满。用弹簧圈填塞动脉瘤的过程,就像用石头装箱的过程,箱子装满了,但石头和石头之间还是会有空隙,同样,弹簧圈的螺旋之间也是有空隙的,那么这些空隙靠什么封闭呢?靠的是机体即刻形成的血栓。一般来讲,一个得到致密栓塞的动脉瘤,其内弹簧圈的总体积会占到20-30%,剩下的体积是由血栓占据的。所谓致密栓塞,指的是术后脑血管造影时动脉瘤完全不显影,这意味着血流无法进入动脉瘤,从而达到防止动脉瘤出血的目的。可能有人会问,介入栓塞后的瘤体不是照样还在吗?其实,脑动脉瘤并不是通常所讲的肿瘤,而只是血管壁上的“鼓包”,我们栓塞手术的目的不是清除这个“鼓包”,而是填塞它,使血流不再进入“鼓包”。即使是开颅手术,也并不是切除这个“鼓包”,而是用特制的夹子夹闭它。术后动脉瘤虽然还在,但只要跟血液循环隔绝,就不会破裂出血了。介入手术的过程,归根结底还是导管操作的过程,常规途径如下:经一侧股动脉穿刺,置入一根粗导管——导引导管,将导引导管经腹主动脉、胸主动脉送入长动脉瘤的脑动脉(载瘤动脉)内。然后将一根微导管(头端比缝纫线粗不了多少的细导管)经这根粗导管送入载瘤动脉,并在微导丝的引导下将微导管头端小心送入动脉瘤腔内,前面所讲的弹簧圈的输送、填塞就是通过这根微导管完成的。(如图7所示)图7 脑动脉瘤介入栓塞治疗示意图由于介入操作就是医生操纵各种导管在人体蜿蜒迂曲的血管内穿行抵达病变,所以我们介入医生也自称“管道工”。介入手术全程是在X射线的辐射下完成的,大家都了解X射线对人体的危害,患者一生可能也就接受一次或有限的几次X射线辐射,而我们介入医生是要日复一日年复一年地在X射线下工作的,所以有人颂扬介入医生为“铅衣天使”(如图8所示)。图8 我的老师吴中学教授在神经介入手术中本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在介入栓塞治疗动脉瘤的过程中,解脱后的弹簧圈移位或逃逸是比较棘手的并发症之一。所谓弹簧圈移位或逃逸,是指原本解脱在瘤腔内的弹簧圈受血流冲击或后续弹簧圈的推挤,移位或逃逸到正常动脉里,如果堵塞了该动脉的血流,就会造成该动脉供血区的脑梗塞。那么,如何防止弹簧圈移位或逃逸呢?“腔大口小”的动脉瘤,我们称之为窄颈动脉瘤,弹簧圈不容易从瘤腔内跑出来,我们单纯用微导管栓塞瘤腔就可以了;但对于“腔小口大”的动脉瘤,我们称之为宽颈动脉瘤,则必须要应用辅助工具以保证弹簧圈老老实实待在瘤腔内。这些辅助工具包括球囊和支架。先说说球囊的使用。将封堵球囊系统放置在动脉瘤开口处,将微导管插入动脉瘤腔内(如图9所示)。用造影剂充盈球囊封闭瘤开口,经微导管送入弹簧圈填塞瘤腔,排空球囊,若弹簧圈稳定即解脱之;若弹簧圈不稳定、有漂移则调整其位置或换用直径大一些的弹簧圈,直至其稳定再解脱之。重复上述过程填入后续弹簧圈,直至动脉瘤填塞满意为止。最后球囊系统是要撤出来的,不留在体内。北京天坛医院神经外科吕明图9球囊再塑形手术再说说支架的应用。支架实际上是一个金属丝编织的筒,可以借用特制的输送系统送入血管内,紧紧贴在血管内壁上。同样适用于宽颈动脉瘤。(如图10所示)北京天坛医院神经外科吕明图10支架支架辅助弹簧圈栓塞有两种操作方式。第一种叫顺序式,即先把支架释放在动脉瘤的开口处,然后把微导管通过支架的网眼插到瘤腔内,送入弹簧圈栓塞动脉瘤。(如图11所示)图11支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤术式一:顺序式第二种叫平行式,即支架输送导管和微导管平行放置,经支架导管跨瘤颈释放支架,压住预置于瘤腔内的微导管,再通过微导管送入弹簧圈栓塞瘤腔。(如图12所示)图12支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤术式二:平行式两种操作方式的最后结果都是要把支架终生留置于载瘤动脉内,支架就像牢笼一样将弹簧圈屏蔽在动脉瘤腔内,在闭塞动脉瘤的同时保障载瘤动脉的血流畅通。由于顺序式技术要求微导管穿过支架网眼进入瘤腔,增大了操作难度,所以平行式技术在临床上更为常用。支架和球囊的区别就在于支架是跟弹簧圈一样要永久留在体内的,而球囊完成任务后就撤出来。那么,什么时候用球囊、什么时候用支架呢?简单说,宽颈用球囊,更宽颈用支架;稍具体说,瘤体和瘤颈宽度差不多的圆柱状动脉瘤可以用球囊辅助栓塞,当然也可以用支架辅助,但瘤颈宽度大于瘤体宽度的圆锥形动脉瘤或梭形、夹层动脉瘤就必须要用支架辅助了。研究表明,支架因其血管塑形和血流导向作用,有利于降低动脉瘤远期复发率,所以目前支架辅助在动脉瘤介入治疗中的应用越来越广泛,从材料学上各厂家也出品了不同物理性能、不同解脱方式、不同适应症的多种支架,以便于介入医生临床上选用。当然,即使有球囊和支架的辅助,偶尔仍然会发生弹簧圈的逃逸,多见于最后填塞瘤颈的小型弹簧圈在撤除球囊保护后被血流冲走,或从支架的网眼里漏出来成为“漏网之鱼”。如果弹簧圈远遁入载瘤动脉远端的不重要的分支,则可以听之任之随它去。如果弹簧圈堵住了重要分支,也不需要紧张,我们还有特制的捕捞器能够把它捞出来。兵欲善其事,必先利其器,丰富多彩的介入材料如同十八般武器,保证了我们的血管内操作游刃有余、克敌制胜。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。