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欢迎各位同行浏览个人美篇专栏——北京天坛医院吕明手术记录 https://www.meipian.cn/c/713326另有一些发表在公众号的手术记录,请参考:(1)颅内动脉瘤支架释放技巧之神龙摆尾https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU3ODM2ODU2OA==&mid=2247484298&idx=1&sn=94fd1f3c6fbe5548d1d104b8331feb00&chksm=fd7726ddca00afcb90738d0e938ed0ff4c39bb3ce85357336b64c7b70a042388acbcddf83163&token=1189044316&lang=zh_CN#rd(2)复合手术治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘一例https://www.sohu.com/a/229094292_467842(3)静脉入路栓塞海绵窦瘘时4F造影管可以充当中间导管https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU3ODM2ODU2OA==&mid=2247484221&idx=1&sn=70b1e6bf05cbd129c3d31689bfa5a947&chksm=fd77266aca00af7cf8d4c80f2e0905db35f0b724df1854d855117b906a241c776eac14934610&token=1189044316&lang=zh_CN#rd(4)静脉入路栓塞海绵窦瘘时4F造影管可以充当中间导管(续)http://www.xunart.com/f387296.html
https://mp.weixin.qq.com/s/TjhaH02ikXFdMliQ2AJe9A?scene=25#wechat_redirect
脑动脉瘤就像脑袋里的“不定时炸弹”,相当一部分患者没有任何症状,只是体检发现的,但一旦破裂出血,也就是“炸弹”爆炸了,则往往对人体造成灾难性的打击,可能会产生偏瘫、失语、昏迷甚至死亡的严重后果。那么,脑动脉瘤到底是怎么形成的呢?我们都知道,脑实质表面和深部有很多动脉,这些动脉来自颈内动脉和椎基底动脉发出的各级分支,在大脑里蜿蜒分布,就像大树的根系在土壤里盘根错节。(如图1所示)图1脑血管和树根何其相似乃尔树根会出现瘤样突起,脑动脉血管壁薄弱处同样也会出现鼓包,这就是脑动脉瘤。有的动脉瘤是脑血管在胚胎发育过程中先天形成的,或者脑动脉壁(特别是在脑动脉分叉的地方)存在先天性发育缺陷,加上成年后高血压、动脉硬化等后天因素的参与,局部形成动脉瘤;有的动脉瘤则纯粹是后天发生的,如动脉炎、动脉硬化、外伤等造成动脉内膜损伤,再加上血流的不断冲击,血管壁异常膨出甚至破裂形成动脉瘤,在病理上往往属于夹层动脉瘤或假性动脉瘤。动脉瘤一旦破裂,动脉内的血液冲溢到蛛网膜下腔,就是非常严重的脑血管事件了,术语称蛛网膜下腔出血(如图2所示)。临床上患者往往主诉爆炸样或刀劈样的严重头痛,伴喷射性呕吐,严重者出现抽搐、偏瘫、失语、昏迷甚至猝死。据统计10-15%的患者根本来不及送达医院即死亡。正因为破裂性脑动脉瘤的凶险病程,将脑动脉瘤形容为埋藏在脑内的“不定时炸弹”并不为过。图2脑动脉瘤破裂示意图本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着影像学技术的发展,脑动脉瘤诊断的精准率越来越高。简单说,有两种检查手段,一是无创性检查,一是有创性检查。无创性检查主要包括:(1)电子计算机X射线断层扫描(好啰嗦的名字,其实就是老百姓熟知的CT)
查出了脑动脉瘤,该如何治疗呢?两个字:手术。简单说就是通过手术把这个动脉壁上的鼓包给封闭,不再让血流进入鼓包,从而防止动脉瘤的破裂。手术方式有两种。第一种是开颅夹闭术。根据脑动脉瘤的部位,神经外科医生选择相应的开颅手术入路,显微镜下暴露脑动脉瘤,用特制的钛合金动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部(如图3所示)。图3 脑动脉瘤开颅夹闭术示意图这种治疗方法主要适用于:(1)病人的身体素质较好,能承受开颅手术,Hunt-Hess分级(Hunt-Hess分级法如图4)I~Ⅲ级的病人;(2)CT检查有颅内血肿,有占位效应,或已形成脑疝需开颅减压者;(3)开颅操作易暴露的动脉瘤,特别是瘤体较大伴有压迫症状者;(4)介入治疗失败者。图4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级法开颅手术的优点是复发率低,以及对于合并颅内血肿的患者可以同时进行血肿清除。不足在于需要打开颅腔,创伤相对较大,术后恢复时间较长,对于年老、体质差的患者来说风险更大。第二种手术方式就是介入栓塞术。这是一种颅内导管技术,具体操作过程将另题介绍。目前绝大多数患者都适合做介入栓塞手术,特别是具有以下特点的患者:(1)患者年纪比较大,或身体素质较差而不能承受开颅手术的,或Hunt-Hess分级Ⅳ~V级的危重患者;(2)位于颅底或后循环、开颅难以暴露的动脉瘤;(3)多发动脉瘤;(4)开颅夹闭不完全的动脉瘤。介入手术的优点是不需要开颅,损伤小,术后恢复快。缺点是花费高,大动脉瘤术后复发率相对较高。在经济发达的欧洲,多数患者会选择这种更微创、安全性较高的介入治疗方法。大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效,具体选择要综合参考多方面的因素,包括脑动脉瘤的部位和解剖特点,患者的年龄和体质情况,以及医生的临床经验和医院的设备条件等。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
= 图5脑动脉瘤之所以被称为“不定时炸弹”(图5),是因为它不见得必然“爆炸”,应当说相当一部分动脉瘤还是能够和人
大部分脑动脉瘤是在发生破裂出血或压迫症状后才被发现的。但也有的人会由于头痛、头晕前来就诊,做了各种检查后意外发现脑动脉瘤;还有的人平时没啥症状,健康体检发现长了脑动脉瘤。那么查出脑动脉瘤是不是应该马上手术?有没有其他选择?关于脑动脉瘤的手术时机,目前虽有一些争议,但基本上已达成共识,笼统地讲就是:对于破裂性脑动脉瘤,一旦确诊就应急诊处理;对于非破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术,如无症状则可择期手术或保守观察。那么问题又来了,对于无症状动脉瘤,在什么情况下选择积极手术、什么情况下选择保守观察呢?手术有并发症的风险,而保守观察又有自然破裂的风险,所以如何权衡、如何选择成为医生和患者都关心的热点问题,而恰在这个问题上,医疗界目前还存在一定争议。国外有一组对未破裂脑动脉瘤的随访研究表明,年破裂率为1.4%,从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年,30年累积破裂率为32%。另一项研究被冠名国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA),是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模的研究,包括了美国、加拿大和欧洲1449例未破裂动脉瘤患者,平均随访8.3年,年破裂率为0.05%~0.5%。这些流行病学数据给我们什么印象呢?那就是,无症状动脉瘤的自然病程并非像想象中那么凶险,无症状动脉瘤手术治疗的获益/风险比并非像期望中那么高。因此国外有学者提出,对于偶然发现的无症状动脉瘤,特别是直径小于1cm的动脉瘤,保守观察、定期随访可能是更安全的选择。而美国的另一项关于未破裂动脉瘤的大宗病例研究则肯定了积极手术的意义,这项研究纳入14050例经开颅或介入治疗的未破裂动脉瘤患者,绘制两种手术随年龄的风险曲线;同时引用国际上知名的四项关于未破裂动脉瘤自然转归研究的数据,绘制自然破裂随年龄的风险曲线,最后得出“七十不开颅、八十不介入”的结论,意思是说,对于未破裂动脉瘤,七十岁以上就不建议开颅治疗了(但还是可以考虑介入治疗),八十岁以上就不建议介入治疗了,因为高龄患者的手术风险会加大;反过来说,小于七十岁的未破裂动脉瘤患者,建议积极手术治疗;大于七十岁小于八十岁的患者,则不建议开颅治疗了,但介入治疗的获益还是明显的。虽然文献上有争议,但国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说直径<5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察,随访手段包括MRA和CTA这些无创性检查。以下情况可能建议积极手术:(1)动脉瘤直径≥5mm;(2)形态不规则;(3)手术治疗预期风险和难度不大;(4)直径<5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断,存在以下情况的患者推荐积极干预:动脉瘤伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,患者预期寿命>10年,既往有蛛网膜下腔出血病史,有家族史,或需长期口服抗凝、抗血小板药物;(5)随访观察期间动脉瘤有增大趋势。总而言之,具体到患者个案来讲,其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险,一旦发生破裂则后果较严重,所以到底要不要进行干预性处理,还需临床综合考虑,包括医患之间的充分沟通。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
由于介入栓塞手术不需要开颅,创伤小,痛苦少,因此越来越受到患者青睐。那么,脑动脉瘤介入手术是怎么做的呢?首先认识一下介入手术的必备神器——弹簧圈(如图6所示)。这是一种铂金材质的金属丝,质地柔软,有不
在介入栓塞治疗动脉瘤的过程中,解脱后的弹簧圈移位或逃逸是比较棘手的并发症之一。所谓弹簧圈移位或逃逸,是指原本解脱在瘤腔内的弹簧圈受血流冲击或后续弹簧圈的推挤,移位或逃逸到正常动脉里,如果堵塞了该动脉的